das Leben mit Immundefekt

Cannabis als Medikament

von Jens

Eine Droge wird zum Arzneimittel

Das Can­na­bis mehr kann, als Frei­zeit­kon­su­men­ten in nie­der­län­di­schen Cof­fee­shops einen ent­spann­ten Nach­mit­tag zu ver­schaf­fen, ist mitt­ler­wei­le schon eine gan­ze Wei­le bekannt und wird auch jen­seits der Lega­li­sie­rungbe­für­wor­ter als Fakt wahr­ge­nom­men. Seit dem 10. März 2017 kön­nen Pati­en­ten, wel­che die Vor­raus­set­zun­gen erfül­len, Can­na­bis durch ihren Arzt ver­schrie­ben bekom­men und, so sieht es das Gesetz zumin­dest vor, regel­mä­ßig von einer Über­nah­me der Kos­ten durch ihre Kran­ken­kas­se aus­ge­hen.

Was ist es und wie wirkt es

Als Ers­tes soll­ten wir uns viel­leicht damit befas­sen, was Can­na­bis eigent­li­ch ist und wie es in unse­rem Kör­per wirkt. Ver­ein­facht aus­ge­drückt könn­te man sagen, dass die Inhalts­stof­fe der Can­na­bis­pflan­ze, die soge­nann­ten Can­na­bi­no­ide, die Rezep­to­ren des auch nach ihnen benann­ten Endo­can­na­bi­no­iden-Sys­tems anspre­chen und dadurch ihre spe­zi­fi­sche Wir­kung ent­fal­ten.

Auch wenn über die­ses kör­per­ei­ge­ne Sys­tem noch nicht rich­tig viel bekannt ist, geht man davon aus, dass es unter ande­rem in der Regu­la­ti­on des Immun­sys­tems sowie in Lern­pro­zes­sen eine Rol­le spielt. Zu die­sem Zweck bil­det unser Kör­per eige­ne, also endo­ge­ne, Can­na­bi­no­ide wel­che als Trans­mit­ter für den CB1 und CB2 Rezep­tor (aber auch noch wei­te­re) die­nen.

Durch die Gabe von exo­ge­nen (also von aus­sen zuge­führ­ten) Can­na­bi­no­iden kön­nen wir bewusst Ein­fluss auf die­se kör­per­ei­ge­nen Signal­we­ge neh­men und uns deren Aus­wir­kun­gen zu Nut­ze machen.

Bein­flusst wer­den bei­spiels­wei­se das Schmerz­emp­fin­den, ent­zünd­li­che Vor­gän­ge, Appe­tit und Ver­dau­ungs­or­ga­ne aber auch die emo­tio­na­le Stim­mung.

THC, CBD und das war’s?

Die bei­den bekann­tes­ten Inhalts­stof­fe der Hanf­pflan­ze sind das psy­cho­ak­ti­ve THC (Tetra­hy­dro­can­na­bi­nol) sowie das kaum psy­cho­ak­ti­ve CBD (Can­na­b­idiol). Neben die­sen bei­den Stof­fen ent­hält die Pflan­ze jedoch auch noch ande­re Can­na­bi­no­ide (85 sind ins­ge­samt der­zeit bekannt) sowie über 140 wei­te­re pflanz­li­che und phar­ma­ko­lo­gi­sch wirk­sa­me Inhalts­stof­fe.

Ähn­li­ch wie bei den Vit­ami­nen ist auch bei den Can­na­bi­no­iden das genaue Zusam­men­spiel mit die­sen sekun­dä­ren Pflan­zen­stof­fe noch kaum erforscht. Es macht jedoch den Anschein, dass eben wie bei den Vit­ami­nen, auch hier der iso­lier­te Wirk­stoff sich anders aus­wirkt als das natür­li­che Kom­plett­pa­ket, wel­ches aber dafür wie­der­um schwie­ri­ger ein­schätz­bar ist.

THC und CBD sind aber den­no­ch wich­tig, da sie die bei­den wirk­sa­men Stof­fe mit der höchs­ten Kon­zen­tra­ti­on in der Pflan­ze sind. Wäh­rend THC vor allem an den schon erwähn­ten CB1– und CB2-Rezep­to­ren andockt und dadurch die bekann­ten Wir­kun­gen wie Glücks­ge­füh­le, Ent­span­nung, gestei­ger­ten Appe­tit aber auch Ent­zün­dungs­hem­mung her­vor­ruft, setzt CBD dahin­ge­gen bei­spiels­wei­se am soge­nann­ten 5-HT1A-Rezep­tor an und wirkt dadurch Angst­lö­send (es besitzt ein­zeln für sich jedoch auch anti­in­flam­ma­to­ri­sche, also ent­zün­dungs­hem­men­de Eige­schaf­ten).

Gibt es auch Nebenwirkungen?

Kei­ne Wir­kung ohne Neben­wir­kung, das gilt auch für die manch­mal als Wun­der­mit­tel dar­ge­stell­te Can­na­bis­pflan­ze. Durch die psy­chaok­ti­ve Eigen­schaft des THCs besteht zum einen die nicht unbe­dingt immer the­ra­peu­ti­sche Neben­wir­kung des “High-Seins” (abhän­gig von Dosis und indi­vi­du­el­ler Phar­ma­ko­ge­ne­tik), was sich bei­spiels­wei­se in einer Stim­mungs­stei­ge­rung, durch Eupho­rie oder auch ver­än­der­te Sin­nes­wahr­neh­mung äußern kann. Es kann jedoch auch zu Kon­zen­tra­ti­ons­be­ein­träch­ti­gung, Bin­de­haut­rö­tun­gen oder Mund­tro­cken­heit füh­ren. Zu den schwe­re­ren, aber auch sel­te­ne­ren Neben­wir­kun­gen gehö­ren Herz­ra­sen und Blut­un­ter­druck sowie bei ent­spre­chen­der Vor­be­las­tung eine erhöh­te Wahr­schein­lich­keit zur Aus­prä­gung von psy­cho­ti­schen Sym­pto­m­en.

Im direk­ten Ver­gleich der phy­sio­lo­gi­schen Gefähr­lich­keit schnei­det es dahin­ge­gen ziem­li­ch sicher ab. Der LD50-Wert, also die Dosis die not­wen­dig ist um bei 50% der Pro­ban­den eine leta­le (töd­li­che) Wir­kung zu erzie­len, liegt bei etwa 1:20.000… Man wür­de also das zwan­zig­tau­send­fa­che der wirk­sa­men Men­ge benö­ti­gen um wirk­li­ch durch die direk­ten Fol­gen des Can­na­bis umzu­kom­men (das ent­spricht etwa 680 Kg in 15 Minu­ten – Quel­le: United Sta­tes Depart­ment of Jus­ti­ce, Drug Enforce­ment Admi­nis­tra­ti­on).

Als Ver­gleich: der LD50-Wert von Aspi­rin liegt bei 1:20 und bei vie­len ver­schrei­bungs­pflich­ti­gen Medi­ka­men­ten bei 1:10.

Für wen könnte es eine Alternative sein?

Das Gesetz benennt schwer und chro­ni­sch kran­ke Pati­en­ten als mög­li­ch Emp­fän­ger von ent­spre­chen­den Arz­nei­en aus Can­na­bis. Auf eine Lis­te von Indi­ka­tio­nen wur­de bewusst ver­zich­tet und statt­des­sen auf das Ein­schät­zungs- und Urteils­ver­mö­gen der ver­schrei­ben­den Ärz­te gesetzt. Die­sen Umstand haben uns auch die Kran­ken­kas­sen schrift­li­ch in Bezug auf die Fra­ge der Kos­ten­über­nah­me bestä­tigt, dazu aber spä­ter im Text mehr.

Es geht bei der Fra­ge, ob man Can­na­bis als Ergän­zung oder Alter­na­ti­ve zur bis­he­ri­gen oder bestehen­den Behand­lung erhal­ten kann also weni­ger dar­um was man für eine Erkran­kung hat, als viel­mehr dar­um ob und inwie­weit es zu nach medi­zi­ni­scher Ein­schät­zung zu einer Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät des jewei­li­gen Pati­en­ten bei­tra­gen kann.

Dabei obliegt es dem Arzt zu ent­schei­den ob er Can­na­bis oder ein can­na­bi­no­id­hal­ti­ges Medi­ka­ment ver­ord­nen möch­te. Er oder Sie benö­tigt dazu im Übri­gen kei­ne geson­der­te fach­li­che Qua­li­fi­zie­rung oder Zulas­sung, wodurch also an sich auch der Haus­arzt eine ent­spre­chen­de Ver­ord­nung aus­stel­len kann.

Um Miss­ver­ständ­nis­sen vor­zu­beu­gen möch­te ich dem fol­gen­den Absatz einen Hin­weis vor­weg neh­men: Ärz­te kön­nen seit dem 10. März grund­sätz­li­ch Can­na­bis ver­ord­nen. Die­se Rege­lung ersetzt die bis dato aus­ge­schrie­be­nen Aus­nah­me­ge­neh­mi­gun­gen für den Erwerb von medi­zi­ni­schem Can­na­bis in Apo­the­ken. Es besteht also an sich für jeden die Mög­lich­keit eine ggf. auch nur beglei­ten­de Behand­lung mit Can­na­bis ein­zu­ge­hen. Anders sieht es jedoch bei der Kos­ten­über­nah­me durch die Kran­ken­kas­sen aus.

Wer sollte die Finger davon lassen?

Ganz klar jun­ge Men­schen deren Gehirn sich noch in der Ent­wick­lung befin­det, da hier Can­na­bis ähn­li­ch wie ande­re Dro­gen (Alko­hol, Niko­tin etc.) blei­ben­de Ent­wick­lungs­stö­run­gen ver­ur­sa­chen kann. Sol­len sehr jun­ge Pati­en­ten mit Can­na­bis behan­delt wer­den, soll­te im Vor­feld sehr gen­au geklärt wer­den, wel­che Alter­na­ti­ven es gibt bzw. wie das Nut­zen-Risi­ko-Ver­hält­nis im ent­spre­chen­den Ein­zel­fall aus­sieht. Auch Schwan­ge­re soll­ten eher auf Can­na­bi­no­ide ver­zich­ten.

Wer zu psy­cho­lo­gi­schen Stö­run­gen neigt soll­te eben­falls vor­sich­tig sein und im Zwei­fels­fall lie­ber ein­mal mehr sei­nen Behand­ler kon­tak­tie­ren und Optio­nen wie Alter­na­ti­ven durch­ge­hen, wie etwa die Gabe von rei­nem Can­na­b­idiol inso­fern es ihm bei sei­nen Pro­ble­men hel­fen könn­te.

Schmerz­pa­ti­en­ten die auf­grund von Adi­po­si­tas unter der Über­be­las­tung von Kno­chen und Gelen­ken lei­den kann an die­ser Stel­le auch kei­ne unein­ge­schränk­te Ein­schät­zung über die Anwend­bar­keit von Can­na­bis zur Behand­lung erteilt wer­den, da hier die Gefah­ren für eine Ver­schlim­me­rung der Grund­pro­ble­ma­tik durch den indu­zier­ten Appe­tit nicht aus­ge­schlos­sen wer­den kön­nen.

Wer trägt die Kosten?

Die Fra­ge der Kos­ten­er­stat­tung kann man mit einem ganz deut­li­chen “das ist nicht ganz so ein­fach” beant­wor­ten. Grund­sätz­li­ch begrü­ßen die Kran­ken­ver­si­che­rer die The­ra­pie mit Can­na­bis als zusätz­li­che Mög­lich­keit für die Pati­en­ten, set­zen bei der Fra­ge der Kos­ten­über­nah­me auf Ein­zel­fall­ent­schei­dun­gen. Gemäß der gesetz­li­che Vor­ga­be muss bei der Erst­ver­ord­nung auf Kas­sen­re­zept geprüft wer­den, ob der emp­fan­gen­de Pati­ent die Vor­raus­set­zun­gen für den Anspruch auf die Ver­sor­gung erfüllt.

Die­se Kri­te­ri­en gestal­ten sich im wei­tes­ten Sin­ne in der nach­voll­zieh­ba­ren und detail­lier­ten Dar­le­gung der Beweg­grün­de zur Ver­ord­nung. Für die Kran­ken­kas­se muss ersicht­li­ch sein, um wel­che Erkran­kung oder Erkran­kun­gen es sich beim Pati­en­ten han­delt und in wel­che Schwe­re die­se vor­lie­gen (da für die Kos­ten­über­nah­me eine schwer­wie­gen­de Erkran­kung vor­lie­gen muss, soll­ten wir an die­ser Stel­le kurz auf die­se Defi­ni­ti­on ein­ge­hen: Eine Erkran­kung ist dann schwer­wie­gend wenn sie ent­we­der lebens­be­droh­li­ch ist oder auf­grund der durch sie ver­ur­sach­ten Gesund­heits­stö­run­gen die Lebens­qua­li­tät auf Dau­er nach­hal­tig beein­träch­tigt). Dies lässt sich zum Bei­spiel durch einen aus­führ­li­chen ärzt­li­chen Bericht, eine Auf­lis­tung der bis­her ein­ge­setz­ten Arz­nei­mit­tel, Kran­ken­haus­be­rich­te, Heil- und Hilfs­mit­tel­ver­ord­nun­gen – also eine mög­lichst detail­lier­te Doku­men­ta­ti­on – bele­gen.

Die­se Doku­men­ta­ti­on soll­te auch Anga­ben über evtl. bereits ange­setz­te alter­na­ti­ve Arz­nei­mit­tel ent­hal­ten oder Begrün­den war­um bestehen­de Alter­na­ti­ven kei­ne Ver­wen­dung fin­den kön­nen (bei­spiels­wei­se All­er­gi­en gegen Wirk­stof­fe etc.).

Außer­dem soll­te der Behand­ler dar­le­gen inwie­fern eine Aus­sicht auf spür­bar posi­ti­ve Ver­än­de­run­gen im Krank­heits­ver­lauf oder schwer­wie­gen­de Sym­pto­ma­ti­ken für mög­li­ch hält.

Last but not least gibt es noch einen Form­feh­ler zu ver­mei­den. Es reicht nicht aus ein­fach “Can­na­bis” zu ver­schrie­ben, son­dern es muss im Detail ange­ge­ben wer­den wel­ches Arz­nei­mit­tel gen­au ver­ord­net wird. Bei den Deri­va­ten (also medi­ka­men­te aus iso­lier­ten Wirk­stof­fen) ist das durch die Han­dels­na­men der Prä­pa­ra­te rela­tiv ein­fach, bei getrock­ne­ten Blü­ten oder dar­aus erzeug­ter Abwand­lun­gen ist es aller­dings etwas kom­pli­zier­ter: Die Ver­ord­nung muss ent­we­der die gen­au Sor­te (der­zeit sind 14 Can­na­bis-Sor­ten impor­tier­bar) oder den the­ra­peu­ti­schen Gehalt der Wirk­stof­fe ent­hal­ten. In jedem Fall soll­te aber ange­ge­ben wer­den in wel­che Form und Häu­fig­keit die Anwen­dung beim oder vom Pati­en­ten erfol­gen soll.

Detail­lier­te Anga­ben und Hin­wei­se zur Ver­ord­nung gibt die Kas­sen­ärzt­li­che Ver­ei­ni­gung Nord­rhein in ihrem Infor­ma­ti­ons­blatt.

Wie anwenden?

Eine Fra­ge die immer wie­der auf­kommt betrifft die Art der Anwe­nung. Die Annah­me, man wür­de medi­zi­ni­schen Hanf als klas­si­schen Joint (also mit Tabak) rau­chen ist natür­li­ch eher fal­sch. Zum einen wer­den bei der Ver­bren­nung wirk­sa­me Inhalts­stof­fe ver­nich­tet, bevor sie sich vom pflanz­li­chen Mate­ri­al lösen kön­nen – man nutzt also nicht das vol­le Poten­ti­al aus – und zum ande­ren ent­ste­hen uner­wünsch­te Ver­bren­nungs­pro­duk­te (vom sowie­so nicht gera­de gesun­den Tabak-Kon­sum mal ganz abge­se­hen).

Für den the­ra­peu­ti­schen Ein­satz bie­ten sich daher ande­re Dar­rei­chungs­for­men an. Zum einen besteht die Mög­lich­keit sich das pflanz­li­che Mate­ri­al von der Apo­the­ke in Kap­seln zum Schlu­cken fül­len zu las­sen.

Eben­falls kann ein Tee aus der getock­ne­ten Pflan­ze zube­rei­tet wer­den. Aller­dings han­delt es sich bei den Can­na­bi­no­iden um über­wie­gend fett­lös­li­che Stof­fe, wodurch der Wir­kungs­grad in einem Auf­guss mit Was­ser auch eher etwas ein­ge­schränkt ist. Erschwe­rend kommt hin­zu dass sich die Inhalts­stof­fe bei Tem­pe­ra­tu­ren von 160 – 180°C erst rich­tig lösen – mit kochen­dem Was­ser las­sen sich jedoch nur 100°C errei­chen.

Eine Alter­na­ti­ve kann das Her­stel­len einer Tink­tur auf Öl-Basis sein, ähn­li­ch den CBD-Öl-Pro­duk­ten. Hier kann einem eben­falls die Apo­the­ke oder der ver­schrei­ben­de Arzt am bes­ten bera­ten.

Last but not least und eigent­li­ch sogar die effek­tivs­te Metho­de ist die Inha­la­ti­on durch einen soge­nann­ten Vapo­ri­sie­rer bzw. Ver­damp­fer. Hier­bei wird das pflanz­li­che Mate­ri­al in die Heiz­kam­mer eines Gerä­tes gege­ben, wel­ches das Can­na­bis auf eine vor­her defi­nier­te Tem­pe­ra­tur erhitzt. Dabei lösen sich die äthe­ri­schen Öle und Inhalts­stof­fe und gehen in einen Dampf über, der dann durch ein Mund­stück ein­ge­at­met wer­den kann. Im Gegen­satz zum Rau­chen ent­ste­hen bei die­sem Ver­fah­ren kei­ne Ver­bren­nungs­pro­duk­te.

Nicht zu ver­ges­sen sind dann aber auch noch die Fer­tig­prä­pa­ra­te auf Basis iso­lier­ter Inhalts­stof­fe der Can­na­bis­pflan­ze wie etwa Sati­vex.

Woher bekommen?

Okay, das Rezept zu bekom­men ist also ver­mut­li­ch weni­ger pro­ble­ma­ti­sch, aber woher bekommt man dann das neue Medi­ka­ment? Die Ant­wort ist ein­fach wie erstaun­li­ch – eigent­li­ch in jeder Apo­the­ke. Mit der Neu­re­ge­lung ent­fällt auch die Aus­nah­me­ge­neh­mi­gung für Apo­the­ken, die zuvor nötig gewe­sen ist um Can­na­bis erwer­ben und abge­ben zu dür­fen. Dadurch darf nun jede Apo­the­ke ent­spre­chen­de Fer­tig­arz­nei­mit­tel oder Pflan­zen­be­stand­tei­le bestel­len und gegen Vor­la­ge eines ent­spre­chend voll­stän­dig aus­ge­füll­ten Betäu­bungs­mit­tel­re­zep­tes abge­ben (das Rezept muss dafür neben der Anga­be über die zu ver­wen­den­de Sor­te oder den Wirk­stoff­ge­halt auch Anga­ben zur Art der Dar­rei­chung bzw. Ver­ar­bei­tung sowie zur Dosie­rung ent­hal­ten).

Fazit

Ins­ge­samt wird Can­na­bis im medi­zi­ni­schen Umfeld als ergän­zen­de Opti­on und zum Teil sogar als Alter­na­tiv­the­ra­pie begrüßt – von Behand­lern, Pati­en­ten und eben­so den Kran­ken­kas­sen, auch wenn letz­te­re sich in Fra­ge der Kos­ten­er­stat­tung noch vor­sich­tig zurück­hal­tend geben – wir ver­mu­ten, dass man etwas Angst vor einer Wel­le von eher unge­recht­fer­tig­ten Ver­ord­nun­gen hat.

Auch wenn wir der Mei­nung sind, dass Can­na­bis eine gute und oft sogar bes­se­re Alter­na­ti­ve zu eini­gen gän­gi­gen Medi­ka­tio­nen sein kann (aber wohl­ge­merkt eben auch kein Wun­der­mit­tel und die Lösung für alles ist) und damit eigent­li­ch auch als Kas­sen­leis­tung über­nom­men wer­den soll­te – gera­de wenn man bedenkt, dass teil­wei­se Ver­fah­ren ohne jeg­li­chen Wirk­sam­keits­nach­weis ohne Ein­zel­fall­prü­fung über­nom­men wer­den – fin­den wir es gut, dass durch die Neu­re­ge­lung zumin­dest jedem Pati­en­ten die Mög­lich­keit offen steht legal Can­na­bis und Deri­va­te dar­aus erhal­ten zu kön­ne – zur Not eben auch auf eige­ne Kos­ten.

Die Kran­ken­kas­sen selbst zei­gen sich jedoch dabei als durch­aus offen für die­se neue The­ra­pie­form, wenn auch man sich noch gen­auere Erkennt­nise zur Wirk­sam­keit durch die zeit­gleich lau­fen­den Begleit­stu­di­en erhofft, wel­che über die nächs­ten 5 Jah­re statt­fin­den.

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Stephan Jens