das Leben mit Immundefekt

Schmerzmittel

von Jens

Analgetika und ihre Wirkung

Schmerz­mit­tel sind wohl eine jener Grup­pen von Arz­nei­mit­teln, mit wel­chen eigent­lich bei­na­he jeder schon mal Kon­takt hat­te. Ob nun im Rah­men einer ärzt­li­chen Ver­ord­nung oder in der selbst­ver­ant­wort­li­chen Eigen­the­ra­pie bei leich­ten Beschwer­den – Schmerz­mit­tel lau­fen uns immer wie­der über den Weg.

Aber wor­in Unter­schei­den sich die ver­schie­de­nen Prä­pa­ra­te eigent­lich und in wel­chen Fäl­len kommt wel­cher Wirk­stoff zur Anwen­dung? Doch als ers­tes wol­len wir erst mal betrach­ten, was ein Schmerz­mit­tel an sich eigent­lich ist.

Analgetika als Schmerzstiller

Das was man gemein­hin als Schmerz­mit­tel bezeich­net sind genau­er gesagt eigent­lich Wirk­stof­fe oder Wirk­stoff­kom­bi­na­tio­nen aus der Grup­pe der Analge­ti­ka, wel­che schmerz­stil­lend (analge­tisch) wir­ken und im Ide­al­fall Bewusst­sein und sen­so­ri­sche Wahr­neh­mung nicht beein­flus­sen.

Sie unter­schei­den sich in die­sem Punkt bzw. ihrem Wirk­me­cha­nis­mus von Anäs­the­ti­ka (umgangs­sprach­lich auch als Nar­ko­se­mit­tel bezeich­net) und Lokal­an­äs­the­ti­ka (etwa zur Betäu­bung von bestimm­ten Berei­chen), wel­che gezielt wegen der Aus­schal­tung wei­ter­ge­hen­den Wahr­neh­mun­gen oder des Bewusst­seins ein­ge­setzt wer­den.

Wie so oft ist der erwün­schens­wer­te Ide­al­fall meis­tens jedoch nicht so ganz ein­fach erreich­bar, was durch die Neben­wir­kun­gen eini­ger Schmerz­mit­tel ersicht­lich wird. Wenn auch ech­te anäs­t­hi­ti­sche Wir­kun­gen sehr sel­ten und eher bei poten­ten Wirk­stof­fen und Dosie­run­gen mög­lich sind, so kön­nen ver­län­ger­te Reak­ti­ons­zei­ten oder ein­ge­schränk­te Sin­nens­wahr­neh­mun­gen durch­aus vor­kom­men. Aus die­sen Umstän­den resul­tiert auch der oft zu lesen­de Hin­weis, dass nach Ein­nah­me von Schmerz­mit­teln kei­ne Fahr­zeu­ge oder Maschi­nen geführt wer­den dür­fen.

Wirkstoffgruppen

Natür­lich gibt es nicht das eine Schmerz­mit­tel son­dern unter­schied­li­che Wirk­stof­fe aus ver­schie­de­nen Wirk­stoff­grup­pen wie etwa den Opi­oi­den, den nicht ste­ro­ida­len Anti-Rheu­ma­ti­ka (oder kurz NSAR) zu wel­chem bei­spiels­wei­se auch die bekann­ten Ver­tre­ter wie Aspi­rin und Ibu­pro­fen gehö­ren, oder auch den Can­na­bi­no­iden.

Nicht jede die­ser Grup­pen wirkt bei jeder Art Schmerz gleich gut, wes­we­gen der Ein­satz nicht unbe­dacht gesche­hen soll­te. So wir­ken Opi­oi­de bei­spiels­wei­se bei Tumor­schmer­zen sehr gut, sind aber weni­ger effek­tiv bei der Unter­drü­ckung ande­rer chro­ni­scher Schmer­zen, bei wel­chen man eher zu ande­ren Wirk­stof­fen greift.

Opioide

Die Opi­oi­de gehö­ren zu den am längs­ten bekann­ten und auch stärks­ten Schmerz­mit­teln. Obwohl die ver­schie­de­nen Wirk­stof­fe die­ser Grup­pe unter­schied­li­che und kom­ple­xe Wirk­spek­tren besit­zen, haben sie als Gemein­sam­keit eine stark schmerz­lin­dern­de Wir­kung. Ihr Wirk­me­cha­nis­mus setzt an den μ- (alt­grie­chisch “My”) und κ- (alt­grie­chisch “Kap­pa”) Rezep­to­ren an, den soge­nann­ten Opi­oid-Rezep­to­ren, wel­che sich auf der Ober­flä­che von Ner­ven­zel­len befin­den und stop­pen dadurch den Schmerz­reiz im zen­tra­len Ner­ven­sys­tem.

Für die Schmerz­be­kämp­fung wer­den Stof­fe ver­wen­det, wel­che die besag­ten Rezep­to­ren akti­vie­ren und damit einen kör­per­ei­ge­nen Mecha­nis­mus aus­nut­zen, der sonst in der Stres­sant­wort unse­res Orga­nis­mus von Bedeu­tung ist.

Da Opi­ate neben der analge­ti­schen auch eine angst­lö­sen­de sowie eupho­ri­sie­ren­de Wir­kung haben und grund­le­gen­de intra­zel­lu­lä­re Vor­gän­ge beein­träch­tigt wer­den (Hem­mung des Enzyms Ade­ny­latcy­cla­se), die eine immer höhe­re Dosie­rung für den Erhalt einer gleich­blei­ben­den Wir­kung not­wen­dig machen, ist eine star­ke Sucht­ge­fahr gege­ben.

Bekann­te Ver­tre­ter der opi­oi­den Analge­ti­ka sind bei­spiels­wei­se Mor­phi­um bzw. Mor­phin oder Prä­pa­ra­te wie Metha­don, Til­li­din, Code­in sowie Tra­ma­dol.

Nichtopioid-Analgetika

Die nichtopi­oi­den Schmerz­mit­tel sind eine nicht ein­heit­li­che Grup­pe von Wirk­stof­fen, wel­che neben ihrer Funk­ti­on als Schmerz­stil­ler zudem fie­ber­sen­ken­de (anti­py­re­ti­sche) oder auch ent­zün­dungs­hem­men­de (anti­ph­lo­gis­ti­sche) Eigen­schaf­ten besit­zen. Die­se Grup­pe wird daher wei­ter unter­teilt in sau­re anti­ph­lo­gis­ti­sche anti­py­re­ti­sche Analge­ti­ka (den bereits erwähn­ten NSAR) sowie nichtsau­re anti­py­re­ti­sche bzw. anti­ph­lo­gis­ti­sche anti­py­re­ti­sche Analge­ti­ka. Zudem gibt es eine drit­te Klas­se der nichtopi­oi­den Analge­ti­ka ohne anti­ph­lo­gis­ti­sche und anti­py­re­ti­sche Eigen­schaf­ten.

Saure antiphlogistische antipyretische Analgetika

Was erst mal kom­pli­ziert klingt beschreibt im Grun­de nichts ande­res als jene Grup­pe von Schmerz­mit­teln, wel­che wir wohl zumin­dest vom Han­dels­na­men der ver­schie­de­nen Prä­pa­ra­te her eigent­lich alle ken­nen. Zu die­sen auch als nicht ste­ro­ida­len Anti-Rheu­ma­ti­ka bekann­ten Wirk­stof­fen gehört zum Bei­spiel die bekann­te Ace­tyl­sa­li­cyl­säu­re – das Aspi­rin.

Wie der Name schon ver­mu­ten lässt han­delt es dabei che­misch gese­hen um Säu­ren, wel­che sich daher (und wegen ihrer hohen Eiweiß­bin­dung) beson­ders in Gewe­be mit nied­ri­gem pH-Wert anrei­chern, wie es unter ande­rem bei Ent­zün­dun­gen vor­zu­fin­den ist.

Dadurch sind sie gut für die Bekämp­fung von Schmer­zen die von Ent­zün­dungs­her­den aus­ge­hen geeig­net.

Ihre Wir­kun­gen ent­fal­ten die­se NSAR über­wie­gend durch die Hem­mung des Enzyms Cyclooxy­ge­na­se (COX), wel­ches unter ande­rem für die Bil­dung von Ent­zün­dungs­me­dia­to­ren (kör­per­ei­ge­ne Stof­fe wel­che Ent­zün­dun­gen als Schutz­maß­nah­me ein­lei­ten und auf­recht­erhal­ten sol­len, etwa zur Abwehr von Erre­gern) zustän­dig ist. Die­se Media­to­ren sind es auch, wel­che für die erhöh­te Schmerz­emp­find­lich­keit bei Ent­zün­dun­gen ver­ant­wort­lich sind.

Da COX aber auch an der Bil­dung von Blut­plätt­chen sowie der Auf­recht­erhal­tung der schüt­zen­den Funk­ti­on der Magen­schleim­haut betei­ligt ist, erge­ben sich auch direkt die dar­aus fol­gen­den Neben­wir­kun­gen: Die Blut­ge­rin­nung wird, je nach Dosie­rung, unter Umstän­den maß­geb­lich ver­rin­gert und die Magen­schleim­haut kann durch den sin­ken­den Säu­re­schutz anfäl­lig für Geschwü­re wer­den. Auch die Nie­ren kön­nen von die­sen Schmerz­mit­teln in Mit­lei­den­schaft gezo­gen wer­den.

Die bekann­tes­ten Ver­tre­ter der sau­ren anti­ph­lo­gis­ti­schen anti­py­re­ti­schen Analge­ti­ka sind die bereits genann­te Ace­tyl­sa­li­cyl­säu­re, Dico­fe­n­ac, Ibu­pro­fen aber auch Napro­xen.

Nichtsaure antipyretische bzw. antiphlogistische antipyretische Analgetika

Im Gegen­satz zu den sau­ren NSAR ver­tei­len sich die­se Wirk­stof­fe weit­ge­hend gleich­mä­ßig im gan­zen Kör­per, wes­we­gen sie gera­de zur Behand­lung von Schmer­zen gut geeig­net sind, wel­che nicht von Ent­zün­dun­gen aus­ge­hen – wie bei­spiels­wei­se nach einer Ope­ra­ti­on. Eben­falls wer­den die Nie­ren von die­sen Analge­ti­ka nicht bean­sprucht, dafür aller­dings in einem höhe­ren Maße die Leber, wes­we­gen auch hier Vor­sicht gebo­ten ist um eine Schä­di­gung aus­zu­schlie­ßen. Wäh­rend die Wir­kungs­wei­se der zu die­ser Grup­pe gehö­ren­den Coxi­be eben­falls auf der Hem­mung der Cyclooxy­ge­na­se beruht, ist der Ansatz­punkt des bekann­tes­ten Wirk­stof­fes der nichtsau­ren Analge­ti­ka, dem Par­acet­amol, bis­her noch nicht end­gül­tig geklärt – man geht jedoch davon aus, dass die Wir­kung über­wie­gend im Gehirn und Rücken­mark statt­fin­det.

Da Par­acet­amol dadurch kaum Ein­fluss auf die Blut­ge­rin­nung oder die Schutz­wir­kung der Magen­schleim­haut nimmt, sind die­se Neben­wir­kun­gen daher auch unwahr­schein­lich. Auf­grund der star­ken Bean­spru­chung der Leber soll­te bei einer Vor­schä­di­gung des Organs jedoch eher ein ande­re Mit­tel gewählt wer­den.

Nichtopioide Analgetika ohne antiphlogistische und antipyretische Eigenschaften

Zu die­ser Grup­pe gehört der Wirk­stoff Flu­pir­tin, wel­cher neben einer mitt­le­ren bis star­ken schmerz­stil­len­den Wir­kung zudem einen ent­kramp­fen­den Effekt auf die Ske­lett­mus­ku­la­tur hat. Es wird zum Bei­spiel bei Tumor­schmer­zen oder bei stark schmerz­haf­ten Ver­span­nun­gen oder Ver­let­zun­gen des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes ver­wen­det. Die Anwen­dung wur­de 2013 aller­dings durch das Auf­tre­ten von Leber­schä­den ein­ge­schränkt.

Cannabinoide

Zu den Can­na­bi­no­iden zäh­len neben den bei­den bekann­tes­ten Ver­te­tern THC (Tetra­hy­dro­can­na­bi­nol) und CBD (Can­na­b­idi­ol) noch etwa 80 wei­te­re Stof­fe, wel­che vor­nehm­lich in der Hanf­pflan­ze vor­zu­fin­den sind (und daher auch als Phy­to­can­na­bi­no­ide bezeich­net wer­den).

Die genaue Wirk­wei­se die­ser Stof­fe ist noch nicht voll­stän­dig geklärt, jedoch ver­fü­gen wir als Teil unse­res Ner­ven­sys­tem über ein endo­ge­nes (kör­per­ei­ge­nes) Can­na­bi­no­id-Sys­tem des­sen Rezep­to­ren CB1 und CB2 durch die ent­spre­chen­den Wirk­stof­fen ange­spro­chen wer­den kann. Die bis­he­ri­gen Beob­ach­tun­gen zei­gen jedoch, dass die­se Stof­fe in der Behand­lung von chro­ni­schen Schmer­zen eine sinn­vol­le Alter­na­ti­ve dar­stel­len kön­nen, aller­dings sind sie weni­ger geeig­net wenn es um star­ke, aku­te Schmer­zu­stän­de geht.

Mehr über Can­na­bi­no­ide und ihren Ein­satz als Medi­ka­ment könnt ihr übri­gen im Arti­kel Can­na­bis als Medi­ka­ment erfah­ren.

Risiken und Nebenwirkungen

Da wir uns nun einen Über­blick über die ver­schie­de­nen Wirk­stoff­grup­pen ver­schafft haben, schau­en wir uns nun die Nach­tei­le der ein­zel­nen Ver­tre­ter noch­mals sepa­rat an.

Bei den Opi­oi­den Analge­ti­ka ist die Sache noch rela­tiv ein­fach zu erfas­sen: Die star­ke Wirk­sam­keit kommt mit dem Neben­ef­fekt einer erhöh­ten Wahr­schein­lich­keit zur Ent­wick­lung einer Abhän­gig­keits ein­her. Ähn­lich wie Cor­ti­son kön­nen Opi­oi­de Analge­ti­ka nach einer län­ge­ren Ein­nah­me nicht ein­fach abge­setzt wer­den, son­dern müs­sen aus­ge­schli­chen wer­den, da der Kör­per sich mit der Zeit an die Wirk­stof­fe gewöhnt. Als Neben­wir­kun­gen kön­nen zudem Beein­träch­ti­gun­gen der Sin­nes­wahr­neh­mung auf­tre­ten, wel­che den All­tag mit­un­ter beein­träch­ti­gen kön­nen – dies hängt aber auch stark vom Prä­pa­rat und der Dosie­rung ab (die­ser Umstand trifft aber auch auf wei­te­re mög­li­che und, prä­pa­rats­ab­hän­gi­ge Neben­wir­kun­gen zu).

Bei den nichtopi­oi­den Analge­ti­ka ist die Lage auf­grund der ver­schie­de­nen Wirk­stof­fe und zum Teil auch Wirk­me­cha­nis­men nicht ganz so ein­fach. Wäh­rend die sau­ren Analge­ti­ka vor allem die Blut­ge­rin­nung beein­flus­sen kön­nen, den Magen unter Umstän­den angrei­fen oder die Nie­ren schä­di­gen, ist bei den nicht sau­ren Ver­tre­tern die Leber stär­ker belas­tet. Zu beach­ten ist außer­dem, dass Schmerz­mit­tel wel­che auf dem Weg der COX-Hem­mung funk­tio­nie­ren durch die­se Wir­kungs­wei­se eine unge­woll­te Aus­schüt­tung von Leu­ko­trie­nen her­vor­ru­fen kön­nen, wel­che dann bei ent­spre­chen­der Ver­an­la­gung des Pati­en­ten zu asth­ma­ti­schen Beschwer­den bis hin zu asth­ma­ti­schen Anfäl­len füh­ren kann.

Für die Can­na­bi­no­ide ist die Stu­di­en­la­ge noch weni­ger umfang­reich, da erst im März 2017 damit begon­nen wur­de die­se Wirk­stof­fe für die regu­lä­re Schmerz­be­hand­lung von chro­nisch Erkrank­ten zuzu­las­sen. Wie bei den meis­ten psy­cho­ak­ti­ven Sub­stan­zen (in die­sem Fall bezo­gen auf das THC) kann bei einer ent­spre­chen­den Ver­an­la­gung oder Vor­be­las­tung das Risi­ko erhöht wer­den, eine Psy­cho­se zu ent­wi­ckeln.

Man sieht also, kei­ne der genann­ten Grup­pen von Schmerz­mit­teln ist garan­tiert neben­wir­kungs­frei. Aller­dings nützt es ja auch nichts mit Kano­nen auf Spat­zen zu schie­ßen, von daher ist es so oder so sinn­voll Nut­zen und Risi­ken einer mög­li­chen Medi­ka­ti­on mit sei­nem Behand­ler gut durch­zu­spre­chen um auch mög­li­che Alter­na­ti­ven zu einem Prä­pa­rat in Erfah­rung zu brin­gen.

Beinahe vergessen…

Neben den bereits genann­ten Nichtopi­oi­den Analge­ti­ka exis­tie­ren noch 3 wei­te­re Ver­tre­ter von Wirk­stof­fen, auf wel­che ich an die­ser Stel­le nicht wei­ter ein­ge­gan­gen bin.

Da wäre zum einen das Sco­pola­min, ein Stoff wel­chen man bei­spiels­wei­se in Nacht­schat­ten­ge­wäch­sen wie Stech­ap­fel, Alrau­ne und vor allem aber der Engel­strom­pe­te fin­den kann. Auf­grund sei­ner star­ken Neben­wir­kung und hohen Toxi­zi­tät wird es aller­dings nur sehr nied­rig dosiert in eini­gen weni­gen Anwen­dungs­fäl­len tat­säch­lich the­ra­peu­tisch genutzt.

Dann wäre da noch das Epi­ba­t­i­din, was man wohl am ehes­ten als Pfeil­gift­frosch­gift ken­nen dürf­te. Sei­ne analge­ti­sche, also schmerz­stil­len­de, Wir­kung über­trifft rei­nes Mor­phin etwa um das 200-fache. Es wäre an und für sich ein sehr poten­tes Schmerz­mit­tel, ist für den Men­schen aber schlicht­weg zu gif­tig. Die Ent­wick­lung eines vom Epi­ba­t­i­din abge­lei­te­ten syn­the­ti­schen Wirk­stof­fes mit wesent­lich gerin­ge­rer Toxi­zi­tät wur­den 1996 in einer Pha­se-II-Stu­die abge­bro­chen. Es wird jedoch wei­ter in die­sem Bereich geforscht.

Eben­falls ursprüng­lich von einem Tier stamm das Zico­no­tid. Hier­bei han­delt es sich um einen Stoff wel­chen man im Gift der Kegel­schne­cke (Conus magus) ent­deck­te. Es fin­det Anwen­dung in der Behand­lung von star­ken chro­ni­schen Schmer­zen und wird hier­zu mit­tels einer Pum­pe direkt in die Gehirn-Rücken­marks-Flüs­sig­keit des Pati­en­ten infun­diert.

Als letz­ten Kan­di­da­ten hät­ten wir noch Ket­amin, wel­ches auf­grund sei­ner Eigen­schaf­ten einen Son­der­sta­tus ein­nimmt. Ket­amin hat neben einer schmerz­stil­len­den und nar­ko­ti­sie­ren­den Wir­kung die Eigen­schaft, eine dis­so­zia­ti­ven Anäs­the­sie her­bei­füh­ren zu kön­nen (die Erzeu­gung von Schlaf und Schmerz­frei­heit unter weit­ge­hen­der Erhal­tung der Schutz­re­fle­xe).
Ket­amin wird in der Human- und Tier­me­di­zin unter ande­rem zur Ein­lei­tung von Voll­nar­ko­sen genutzt.

Fazit

Das Ange­bot von Schmerz­mit­tel erscheint uns auf den ers­ten Blick sehr viel­fäl­tig. Schaut man aber ein mal genau­er hin, fällt doch recht schnell auf, dass es aber eben doch nur eine rela­tiv beschränk­te Lis­te von Wirk­stof­fen ist, mit denen man da eigent­lich zu tun hat.

Wenn die Über­le­gung oder Not­wen­dig­keit einer Schmerz­the­ra­pie zur Ent­schei­dung ansteht, soll­te man sich daher über­le­gen, wel­che Analge­ti­ka am sinn­volls­ten ein­zu­set­zen sind. Die WHO gibt hier zu als Richt­li­nie ein 4-Stu­fen-Modell vor, an wel­chem Medi­zi­ner sich ori­en­tie­ren kön­nen.

Wir hof­fen, euch mit die­sem Arti­kel einen gro­ben Über­blick ver­schafft zu haben. Wenn ihr noch Fra­gen oder Ergän­zun­gen zu die­sem The­ma habt, dann schreibt uns ger­ne einen Kom­men­tar oder mel­det euch über die sozia­len Medi­en – wir freu­en uns immer von euch zu hören und zu lesen.

Euer Jens

Quellen: Gelbe Liste, Wikipedia (inkl. Quellenverweise)

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